Velden zonder asterisk (*) zijn niet verplicht
Persoonsgegevens:
* Naam:
* Straat en huisnummer:
* Postcode en woonplaats:
* E-mail:
Leeftijd: Geen opgaaf 18-30 30-40 40-50 50-60 60-70 of ouder
Betaling:
Om kosten te besparen machtig ik de Oranjevereniging Ermelo het lidmaatschapsgeld van mijn bankrekening af te schrijven
Keuze: Ja Nee
* Bedrag (minimaal €10):
IBAN (indien ja):
Afsluiting
Uw bericht: